jueves, 29 de enero de 2009

Terapia de visualización motora como herramienta clínica en AVE y su base biológica


por Julio Torres

Desde hace algunos años ha cobrado especial importancia el uso de visualización o imaginería motora para el entrenamiento de pacientes secuelados de AVE. El fundamento biológico de este tipo de terapia es claro y existe asociación bien establecida entre el aprendizaje motor y proceso de planificación sin ejecución, sin embargo no existe un criterio o protocolo bien establecido para su aplicación directa a la clínica por lo que una buena aproximación es conocer los principios que gobiernan estos fenómenos y desarrollar métodos. La imaginería motora o práctica mental es una operación cognitiva que incrementa la actividad neuronal en redes corticales en ausencia de movimiento real e involucra mecanismos y estructuras relacionadas a la observación y la imitación. Se han realizado múltiples estudios demostrando que las representaciones motoras corticales de las acciones observadas se activan directamente mediante un acoplamiento sensoriomotor ocurre después del procesamiento visual. Esto es debido a un grupo de neuronas corticales denominado “neuronas en espejo” ubicadas en el lóbulo parietal inferior y corteza premotora, que descargan tanto durante la ejecución de un movimiento como durante la observación del mismo (ver figura). El hecho de ver o imaginar un movimiento depende de la actividad del sistema visual y genera la misma activación de estas neuronas, por lo que para fines terapéuticos el observar o imaginar da resultados similares (Rizzolati G, 2009). Un hecho importante es que el “mecanismo de espejo” no descarga ante la presencia de elementos de interés como alimento u objetos conocidos, sino ante la propia ejecución de un acto motor o la observación de otro individuo ejecutando la misma acción sin necesidad de que sea ejecutado exactamente de la misma forma, teniendo como principal vínculo entre ambos un “objetivo común” para el movimiento. De hecho, diferentes grupos de neuronas en espejo pueden ser clasificadas según el movimiento funcional (con objetivo específico y no sólo desplazamientos de segmentos corporales) al que responden en forma más selectiva, de manera que existen grupos de neuronas de “alcance”, “pinza”, “ prensión” y “desgarre”. En resumen, las neuronas en espejo identifican “funciones” y la mejor forma de reclutarlas es en un contexto ecológico o natural.

En cuanto al uso terapéutico que permita la aplicación directa de estos principios, no existen estudios en multicéntricos ni en muestras grandes que puedan evidenciar su eficacia, de modo que por ahora es necesario poner en práctica los conceptos más demostrados en cuanto a su efectividad para obtener experiencias propias que permitan implementar un método de práctica mental adecuado para la realidad de cada centro clínico y a los recursos disponibles para cada paciente ya sea utilizando ejercicios de entrenamiento mental, imitación o uso de espejos. Un estudio realizado Dunsky A. (2008), sometiendo a 15 pacientes secuelados de AVE a un período de 6 semanas de entrenamiento mental domiciliario con 15 minutos de entrenamiento mental cada 2 días, mostró un 40% de incremento la velocidad de marcha y aumentos significativos en la puntuación de escalas funcionales de Tinetti y Modified functional Categories Index. También se observó una corrección de patrones cinemáticos anormales con preservación de los resultados durante 3 semanas post-entrenamiento. Un detalle importante es que en este caso se logró estandarizar el entrenamiento mental usando sesiones de video supervisadas en el hogar, aumentando las horas totales de entrenamiento y manteniendo la retroalimentación de la práctica realizada en el centro ambulatorio. Son pocos los estudios existentes orientados hacia la extremidad inferior, predominando aquellos que cuyo énfasis ha sido las actividades manuales con buenos resultados en test funcionales y preservación en el tiempo de las ganancias. Dado lo fundamentado de sus mecanismos y la facilidad de implementación se considera aún un recurso subexplotado en terapia física y se sugiere su revisión para implementación experimental.

Links relacionados:
http://hw.haifa.ac.il/facultyfair2004/Ayelet_Dunsky_Ruth%20Dickstein%20_10_.pdf
http://www.ptjournal.org/cgi/reprint/84/12/1167

viernes, 9 de enero de 2009

Plataforma vibratoria (Galileo 900) como herramienta terapéutica en sujetos con lesión encefálica.


Este equipo disponible temporalmente en Clínica Los Coihues sede Estación Central, ha mostrado beneficios en el tratamiento de pacientes con alteraciones neurológicas y traumatológicas. El equipo entrega información somatosensorial vibratoria a frecuencias que varían entre los 5 y 30 Hz. y ha sido aplicado principalmente como herramienta terapéutica para el manejo de trastornos posturales. Esta y otras técnicas similares se agrupan bajo el nombre en ingles de “Whole-Body Vibration” (WBV, vibración completa del cuerpo). El WBV es una forma profunda de estimulación sensorial que tiene como blanco las aferentes Ia y II de grupos musculares de mayor longitud junto a las aferentes de la planta del pie.
Dentro de los efectos terapéuticos, existe un número limitado de trabajos que han descrito tales efectos, tanto de corto y largo plazo, en sujetos con lesión encefálica.
En el corto plazo (Van Nes 2004) observó una disminución de la velocidad del desplazamiento del centro de presión en el sentido antero posterior (evaluado luego de 3 intervalos de 45 minutos, con estimulación solo de 45 segundos cada uno) junto a un aumento de la velocidad en el desplazamiento de la carga en respuesta a una retroalimentación visual. Tihanyi ((2007) describió que en sujetos secuelados de ACV el uso de WBV aumenta transitoriamente la fuerza muscular de las extremidades inferiores, evaluada en el cuadriceps, mostrando también una interesante reducción de la cocontracción del bíceps femoral durante el trabajo isométrico y excéntrico..
En los efectos de largo plazo, Nes (2006) describió en un grupo de 53 pacientes con discapacidad moderada a severa como secuela de un ACV, que el entrenamiento de 6 semanas (4 intervalos de 45 segundos, cinco veces por semana) con WBV mejoraba el rendimiento de los sujetos en distintas mediciones de balance e independencia funcional a lo largo del tratamiento. Sin embargo, no mostraba diferencias significativas en sus efectos comparado con el entrenamiento del grupo control (que utilizó entrenamiento con música).
El uso de WBV se ha examinado en otras patología neurológicas de origen central. En un grupo de 13 sujetos con Parkinson Idiopático (contrastado con 14 sujetos con Parkinson que recibieron terapia convencional), fueron sometidos a WBV con un protocolo diferente. Este consistió en dos sesiones de 15 minutos diarias, cinco días semanales por un período de cuatro semanas. Los resultados al igual que el estudio anterior mostraron mejorías tanto en los test específicos y funcionales, sin embargo, no mostró diferencias significativas comparados con la terapia convencional.
Si bien el uso de WBV muestra hallazgos interesantes, estos son poco consistentes en largo plazo. Varios de los estudios citados estudian el efecto directo del WBV y su capacidad para inducir cambios, sin embargo, sería interesante conocer cómo los efectos de corto plazo inducidos por el estimulador pueden potenciar la acción terapéutica permitiendo consolidar cambios en largo plazo.
Klgo. Gonzalo Rivera Lillo.

Van Nes IJ, Latour H, Schils F, Meijer R, van Kuijk A, Geurts AC (2006).Long-Term Effects of 6-Week Whole-Body Vibration on Balance Recovery and Activities of Daily Living in the Postacute Phase of Stroke. Stroke. 2006 Sep;37(9):2331-5.

Ebersbach G. Edler D, Kaufhold O, Wissel J (2008). Whole body vibration versus conventional physiotherapy to improve balance and gait in Parkinson's disease. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Mar;89(3):399-403.

Van Nes IJ, Geurts AC, Hendricks HT, Duysens J (2004).Short-Term Effects of Whole-Body Vibration on Postural Control in Unilateral Chronic Stroke Patients
Am J Phys Med Rehabil. 2004 Nov;83(11):867-73.

Tihanyi TK, Horváth M, Fazekas G, Hortobágyi T, Tihanyi J (2007). One session of whole body vibration increases voluntary muscle strength transiently in patients with stroke. Clin Rehabil. 2007 Sep;21(9):782-93

lunes, 5 de enero de 2009

Tema del Mes

Bases biológicas de la recuperación neurológica.

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Bienvenidos al primer blog de rehabilitación de personas con daño neurológico de Chile. En él podrás encontrar actualizaciones acerca de enfoques de evaluación y tratamiento con una visión científica.