por Julio Torres
Desde hace algunos años ha cobrado especial importancia el uso de visualización o imaginería motora para el entrenamiento de pacientes secuelados de AVE. El fundamento biológico de este tipo de terapia es claro y existe asociación bien establecida entre el aprendizaje motor y proceso de planificación sin ejecución, sin embargo no existe un criterio o protocolo bien establecido para su aplicación directa a la clínica por lo que una buena aproximación es conocer los principios que gobiernan estos fenómenos y desarrollar métodos. La imaginería motora o práctica mental es una operación cognitiva que incrementa la actividad neuronal en redes corticales en ausencia de movimiento real e involucra mecanismos y estructuras relacionadas a la observación y la imitación. Se han realizado múltiples estudios demostrando que las representaciones motoras corticales de las acciones observadas se activan directamente mediante un acoplamiento sensoriomotor ocurre después del procesamiento visual. Esto es debido a un grupo de neuronas corticales denominado “neuronas en espejo” ubicadas en el lóbulo parietal inferior y corteza premotora, que descargan tanto durante la ejecución de un movimiento como durante la observación del mismo (ver figura). El hecho de ver o imaginar un movimiento depende de la actividad del sistema visual y genera la misma activación de estas neuronas, por lo que para fines terapéuticos el observar o imaginar da resultados similares (Rizzolati G, 2009). Un hecho importante es que el “mecanismo de espejo” no descarga ante la presencia de elementos de interés como alimento u objetos conocidos, sino ante la propia ejecución de un acto motor o la observación de otro individuo ejecutando la misma acción sin necesidad de que sea ejecutado exactamente de la misma forma, teniendo como principal vínculo entre ambos un “objetivo común” para el movimiento. De hecho, diferentes grupos de neuronas en espejo pueden ser clasificadas según el movimiento funcional (con objetivo específico y no sólo desplazamientos de segmentos corporales) al que responden en forma más selectiva, de manera que existen grupos de neuronas de “alcance”, “pinza”, “ prensión” y “desgarre”. En resumen, las neuronas en espejo identifican “funciones” y la mejor forma de reclutarlas es en un contexto ecológico o natural.
En cuanto al uso terapéutico que permita la aplicación directa de estos principios, no existen estudios en multicéntricos ni en muestras grandes que puedan evidenciar su eficacia, de modo que por ahora es necesario poner en práctica los conceptos más demostrados en cuanto a su efectividad para obtener experiencias propias que permitan implementar un método de práctica mental adecuado para la realidad de cada centro clínico y a los recursos disponibles para cada paciente ya sea utilizando ejercicios de entrenamiento mental, imitación o uso de espejos. Un estudio realizado Dunsky A. (2008), sometiendo a 15 pacientes secuelados de AVE a un período de 6 semanas de entrenamiento mental domiciliario con 15 minutos de entrenamiento mental cada 2 días, mostró un 40% de incremento la velocidad de marcha y aumentos significativos en la puntuación de escalas funcionales de Tinetti y Modified functional Categories Index. También se observó una corrección de patrones cinemáticos anormales con preservación de los resultados durante 3 semanas post-entrenamiento. Un detalle importante es que en este caso se logró estandarizar el entrenamiento mental usando sesiones de video supervisadas en el hogar, aumentando las horas totales de entrenamiento y manteniendo la retroalimentación de la práctica realizada en el centro ambulatorio. Son pocos los estudios existentes orientados hacia la extremidad inferior, predominando aquellos que cuyo énfasis ha sido las actividades manuales con buenos resultados en test funcionales y preservación en el tiempo de las ganancias. Dado lo fundamentado de sus mecanismos y la facilidad de implementación se considera aún un recurso subexplotado en terapia física y se sugiere su revisión para implementación experimental.
Links relacionados:
http://hw.haifa.ac.il/facultyfair2004/Ayelet_Dunsky_Ruth%20Dickstein%20_10_.pdf
http://www.ptjournal.org/cgi/reprint/84/12/1167
Desde hace algunos años ha cobrado especial importancia el uso de visualización o imaginería motora para el entrenamiento de pacientes secuelados de AVE. El fundamento biológico de este tipo de terapia es claro y existe asociación bien establecida entre el aprendizaje motor y proceso de planificación sin ejecución, sin embargo no existe un criterio o protocolo bien establecido para su aplicación directa a la clínica por lo que una buena aproximación es conocer los principios que gobiernan estos fenómenos y desarrollar métodos. La imaginería motora o práctica mental es una operación cognitiva que incrementa la actividad neuronal en redes corticales en ausencia de movimiento real e involucra mecanismos y estructuras relacionadas a la observación y la imitación. Se han realizado múltiples estudios demostrando que las representaciones motoras corticales de las acciones observadas se activan directamente mediante un acoplamiento sensoriomotor ocurre después del procesamiento visual. Esto es debido a un grupo de neuronas corticales denominado “neuronas en espejo” ubicadas en el lóbulo parietal inferior y corteza premotora, que descargan tanto durante la ejecución de un movimiento como durante la observación del mismo (ver figura). El hecho de ver o imaginar un movimiento depende de la actividad del sistema visual y genera la misma activación de estas neuronas, por lo que para fines terapéuticos el observar o imaginar da resultados similares (Rizzolati G, 2009). Un hecho importante es que el “mecanismo de espejo” no descarga ante la presencia de elementos de interés como alimento u objetos conocidos, sino ante la propia ejecución de un acto motor o la observación de otro individuo ejecutando la misma acción sin necesidad de que sea ejecutado exactamente de la misma forma, teniendo como principal vínculo entre ambos un “objetivo común” para el movimiento. De hecho, diferentes grupos de neuronas en espejo pueden ser clasificadas según el movimiento funcional (con objetivo específico y no sólo desplazamientos de segmentos corporales) al que responden en forma más selectiva, de manera que existen grupos de neuronas de “alcance”, “pinza”, “ prensión” y “desgarre”. En resumen, las neuronas en espejo identifican “funciones” y la mejor forma de reclutarlas es en un contexto ecológico o natural.
En cuanto al uso terapéutico que permita la aplicación directa de estos principios, no existen estudios en multicéntricos ni en muestras grandes que puedan evidenciar su eficacia, de modo que por ahora es necesario poner en práctica los conceptos más demostrados en cuanto a su efectividad para obtener experiencias propias que permitan implementar un método de práctica mental adecuado para la realidad de cada centro clínico y a los recursos disponibles para cada paciente ya sea utilizando ejercicios de entrenamiento mental, imitación o uso de espejos. Un estudio realizado Dunsky A. (2008), sometiendo a 15 pacientes secuelados de AVE a un período de 6 semanas de entrenamiento mental domiciliario con 15 minutos de entrenamiento mental cada 2 días, mostró un 40% de incremento la velocidad de marcha y aumentos significativos en la puntuación de escalas funcionales de Tinetti y Modified functional Categories Index. También se observó una corrección de patrones cinemáticos anormales con preservación de los resultados durante 3 semanas post-entrenamiento. Un detalle importante es que en este caso se logró estandarizar el entrenamiento mental usando sesiones de video supervisadas en el hogar, aumentando las horas totales de entrenamiento y manteniendo la retroalimentación de la práctica realizada en el centro ambulatorio. Son pocos los estudios existentes orientados hacia la extremidad inferior, predominando aquellos que cuyo énfasis ha sido las actividades manuales con buenos resultados en test funcionales y preservación en el tiempo de las ganancias. Dado lo fundamentado de sus mecanismos y la facilidad de implementación se considera aún un recurso subexplotado en terapia física y se sugiere su revisión para implementación experimental.
Links relacionados:
http://hw.haifa.ac.il/facultyfair2004/Ayelet_Dunsky_Ruth%20Dickstein%20_10_.pdf
http://www.ptjournal.org/cgi/reprint/84/12/1167
Excelente publicación, me gustaría contactarme con el autor, mi correo es eugenia.mendoza@gmail.com estoy trabajando algo común.
ResponderEliminar